Vollmacht zur Abholung von Rezepten und Verordnungen
Nach der neuen Datenschutzgrundverordnung dürfen wir keine Rezepte und Verordnungen ohne Ihre ausdrückliche Einwilligung an Angehörige oder andere Personen zur Abholung herausgeben. Wenn Sie wünschen, dass vorgenannte Dokumente durch einen Angehörigen oder eine andere Person abgeholt werden, füllen Sie bitte die Einwilligungserklärung unten entsprechend aus und unterzeichnen diese.
Bitte nutzen Sie dieses Formular nur für Anfragen im Bereich Orthopädie 360°.
Bitte beachten Sie, dass die Rezeptanfrage per Online-Formular nur möglich ist, wenn Sie im laufenden Quartal bereits in der Praxis vorstellig geworden sind.
Bei den mit dem * gekennzeichneten Feldern handelt es sich um Pflichtfelder.